טיפול לקרע רצועה צולבת

קרעתי רצועה צולבת קדמית, מה עדיף: לנתח או לבצע שיקום פיזיותרפי?

לפנינו סקירת מאמר שמשווה בין שיקום פיזיותרפי שמרני (כלומר, ללא ניתוח) של קרע רצועה צולבת לבין ניתוח שיחזור רצועה צולבת ושיקום פיזיותרפי. המאמר פורסם בשנת 2010 בעיתון הרפואי החשוב The New England Journal of Medicine. המחקר נעשה על בשבדיה על ידי קבוצת חוקרים אורטופדים ופיזיותרפיסטים בראשותו של דר' פרובל.

מהי הרצועה הצולבת?
הרצועה הצולבת, הינה רצועה שמחברת בין עצם השוק לבין עצם הירך. לרצועה זו תפקיד חשוב בשמירה על יציבות מפרק הברך, על ידי כך שהרצועה למעשה מונעת תנועת יתר של השוק לעומת הירך הן במישור הסגיטלי ( תזוזה קדימה של השוק ביחס לירך) והן במישור האופקי (תנועה סיבובית של השוק ביחס לירך).

איך קורעים רצועה צולבת?

קרע של רצועה צולבת מתרחש, בדרך כלל, בסוגי ספורט הדורשים שינויי כיוון ומגע, כגון: כדורסל, כדורגל, כדורעף, אומנויות לחימה.
המנגנון של הפציעה משלב כיפוף הברך תוך כדי סיבוב של השוק, כאשר כף הרגל על הקרקע. לעתים קרובות מנגנון פציעה זה מערב גם קרע מניסקוס פנימי.

קיימות שתי גישות טיפוליות לקרע רצועה צולבת:

1. גישה ראשונה היא תחילת שיקום פיזיותרפי של כחודש שמטרתו, הורדת נפיחות וכאבים, שמירה על טווחי תנועת הברך ומניעת דלדול שרירי הירך ולאחר מכן ניתוח שיחזור רצועה צולבת.
מיד לאחר הניתוח מתחילים שיקום עם פיזיותרפיה לפי תוכנית מותאמת למטופל ולסוג הספורט אליו הוא מעוניין לחזור. משך השיקום בממוצע כ 8 חודשים, כאשר לאחר כשנתיים בממוצע מגיע המטופל למצב המייטבי שבו הברך במצב אופטימלי ביחס למצב בריא.
התקופה המיידית לאחר הניתוח מלווה בדרך כלל בנפיחות ,כאב והגבלת תנועה של הברך וגורמת למגבלה בחיי היומיום. כמו כן, ישנה סבירות לקרע חוזר של השתל לאחר חזרה לפעילות וכמובן סיבוכים אחרים (נדירים). ניתוח נוסף באותה הברך לשיחזור רצועה, הינו מורכב יותר ובעל סיכון גבוהה יותר לקריעה חוזרת.

2.הגישה השנייה היא, בניית תוכנית שיקום שמרנית מותאמת למטופל ולסוג הספורט בו הוא עוסק. משך שיקום זה, בדרך כלל קצר יותר והמטופל יכול בדרך כלל להמשיך באורך חייו (למעט פעילות ספורטיבית) ללא מגבלות מיוחדות.
באם קיים קרע מניסקוס פנימי, הגורם למגבלת תנועה וכאב אשר לא ניתן לפתור באמצעות הטיפול הפיזיותרפי, מבצעים ניתוח הסרה חלקית או מלאה או תפירה של המניסקוס. היקף ניתוח זה הוא קטן בהיקפו ופשוט יותר משיחזור רצועה צולבת ואינו גורם למגבלות מיוחדות.
ניתוח שיחזור רצועה צולבת יעשה במצב שבו ימצא כי המטופל עדיין סובל מחוסר יציבות בברך הגורם למגבלה בפעילות ספורטיבית.
המאמר שלפנינו השווה בין שתי הגישות. המחקר נערך בשבדיה, במחלקות האורטופדיות של בתי חולים HELSUNGBORG ו LUNG, על מטופלים בגילאי 18-35 העוסקים בספורט באופן אינטסיבי אך לא כמקצוע.
המחקר כאמור השווה בין שתי גישות:
1. שיקום פיזיותרפי מיד לאחר הפציעה ואחרי מספר שבועות ביצוע שיחזור רצועה צולבת ולאחר הניתוח המשך שיקום פיזיותרפי.
לעומת
2. תוכנית שיקום פיזיותרפי בלבד מיד לאחר הפציעה,כאשר ניתוח שיחזור רצועה צולבת נעשה בשלב מאוחר יותר ורק לאנשים שהמשיכו לסבול מחוסר יציבות בברך בזמן פעילות ספורטיבית.
המדדים הנבדקים במחקר:
1. בדיקת לכמן, PIVOT SHIFT, ארטרומטר שבדק תנועת השוק על גבי הירך. בדיקות אלו מצביעות על יציבות הרצועה הצולבת.
2. תוצאה בשאלון( KNEE INJURY AND OSTEOARTHRITIS OUTCOME SCORE-KOOS) הבא לבדוק כאב, סימפטומים, קושי בספורט ותחביבים ואיכות חיים כללית כשאר הדירוג הוא 0-100.
תוצאות המחקר
המבדקים נעשו לאחר 3,6,12,24 חודשים.
המחקר נעשה בין השנים 2002 ל 2006. 141 מטופלים השתתפו במחקר.
62 עברו שיקום וניתוח מוקדם, 59 עברו שיקום בלבד עם אפשרות לניתוח עתידי.
בקבוצת השיקום היו 53 ביקורי טיפול וקבוצת הניתוח היו 63 ביקורי טיפול בממוצע.
לאחר שנתים שתי הקבוצת השתפרו ללא הבדל.במדד KOOS הקבוצות השתפרו ב39.2 ול39.4 בהתאמה (הבדל זניח). בקבוצה של שיקום וניתוח מאוחר 23 מטופלים עברו ניתוח בסופו של דבר לאחר כשנה מתחילת השיקום.
בקבוצה של הניתוח המוקדם נעשו 40 ניתוחי מניסקטומיה ובקבוצה עם שיקום מוקדם נעשו 50 ניתוחי מניסקוס.
בקבוצת הניתוח המוקדם ב 3 מקרים היה כשל בשתל ומקרה אחר של ARTHROFIBRUSIS
(ברך נוקשה). בקבוצה של שיקום פיזיותרפי היה כשל בשתל במקרה אחד אצל מטופל שביצע ניתוח.

מה ניתן ללמוד מהמחקר?
מתוך המחקר החשוב הזה ניתן ללמוד כי ניתוח שיחזור רצועה צולבת קידמית מוקדם אינו יעיל יותר משיקום פיזיותרפי, בטווח הארוך. לא נמצא כי ניתוח שיחזור רצועה צולבת מוקדם הביא לתוצאות טובות יותר במדדים שנבדקו (הגבלות תנועה בברך, הגבלות בפעילות ספורטיבית, כאבים, איכות חיים, רמת פעילות גופנית).
על ידי ביצוע תהליך שיקום פיזיותרפי מובנה ומותאם למטופל במקום לבצע ניתוח ושיקום, הצליחו במחקר למנוע ניתוח שיחזור רצועה צולבת אצל 61% מהמטופלים ללא כל סיכון.
קרעי מניסקוס שאובחנו ב MRI טופלו מיידית בקבוצה שעברה ניתוח רצועה צולבת מוקדם ויתכן שלא היו מנותחים אילו היו משובצים בקבוצה של שיקום פיזיותרפי.

סיכום
תוצאות מחקר זה מראות כי אוכלוסיה, ספורטיבית צעירה הסובלת מקרע רצועה צולבת אקוטי הגיעה לאותן התוצאות לאחר שנתיים מרגע תחילת הטיפול ,אם בניתוח ואם בהליך שיקומי בלבד, ללא הבדלים משמעותיים.
על ידי תוכנית שיקום פיזיותרפי מובנית ומותאמת למטופל ניתן למנוע ניתוח שיחזור רצועה צולבת, ללא סיכונים או הפרעות עתידיות.

מכאן ניתן להסיק שמצב של קרע רצועה צולבת, כדאי להתחיל שיקום פיזיותרפי למשך מספר חודשים ובאם לא מצליחים להגיע לרמה מספקת של יציבות בברך (בהתאם לדרישות אורח חייו של המטופל והספורט בו הוא עוסק), אז כדאי לגשת לניתוח רצועה צולבת.

מקורות:

1. A Randomized Trial Of Treatment For Acute Anterior Cruciate Ligament Tears
Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. N Engl J Med. 2010.
2. Spindler KP, Wright RW. Anterior cruciate ligament tear. N Engl J Med 2008; 359:2135-42.